お申込み専用フォーム

講座・講演会等、お申込み・応募専用フォームです

  • 入力されたメールアドレス先にご連絡いたしますので、入力内容にお間違いがないようお願いいたします。
  • ドメイン指定受信可否設定を行っている方は、受信を許可するドメインに「@ccn.aitai.ne.jp」の追加をお願い致します。

入力

講座名[必須]
氏名[必須] 漢字 例： 岐阜　花子
カナ 例： ギフ　ハナコ
年齢[必須] 歳
性別
住所[必須] 郵便番号 〒 -
※半角数字
都道府県
市区町村
※番地・ マンション等も入力してください。
電話番号[必須] 例：090-1234-5678
※半角数字、自宅もしくは携帯（自宅番号の場合は市外局番も記入）
メールアドレス[必須]
例：sample@gikyobun.or.jp
※半角英数字
確認用にもう一度メールアドレスを入力してください。
託児ご希望の場合 氏名  
生年月日 年　 月　 日　
※西暦
性別
氏名  
生年月日 年　 月　 日
※西暦
性別
その他